" 外科手術(shù)的本質(zhì)經(jīng)歷了翻天覆地的變化，但這不是經(jīng)歷了三四千年才完成的，而僅僅是過去一百年發(fā)生的事情。"

圖片來源：Pixabay

來源 Nautilus

作者 Michael Denham （美國哥倫比亞大學(xué)瓦格洛斯內(nèi)科和外科醫(yī)學(xué)院學(xué)生）

翻譯 阿金

編輯 魏瀟

" 你過來。" 血管外科醫(yī)生停下手中的活，招呼我過去。我向前一步。" 手放在我手的位置上。" 我把手伸進敞開的腹部，手腕滑過滑溜溜的腸道，它時不時地蠕動收縮著。

" 你摸到了嗎？" 他問我。我點了點頭，此時，一股強烈穩(wěn)健的脈搏跳動壓迫著我的手指，" 這就是主動脈。"

過去幾周，我作為一名醫(yī)學(xué)生開始了手術(shù)輪換，學(xué)習對各種手術(shù)操作至關(guān)重要的諸多任務(wù)。我練習過傷口縫合，將外科縫線系在自己的手術(shù)服上，以便在手術(shù)間隙練習打結(jié)技巧。我已熟悉每位外科醫(yī)生排布設(shè)備電線和管子的方式，包括提高組織能見度的腹腔充氣裝置，定位出血源頭的抽真空裝置，以及灼燒血管的熱凝止血器。我還學(xué)會了如何更換一臺龐然大物——價值 200 萬美元（約合人民幣 1366 萬元）的達芬奇手術(shù)機器人的機械臂。醫(yī)院的一些外科醫(yī)生會經(jīng)常用到它，我常驚嘆在一間手術(shù)室內(nèi)完成一臺手術(shù)要投入多少金錢。

每一個微小任務(wù)都折射了數(shù)百年來人類醫(yī)學(xué)的進步和創(chuàng)新，是無數(shù)外科醫(yī)生與推動這一領(lǐng)域發(fā)展的非外科醫(yī)生共同努力的結(jié)晶。但當我的手緊貼著患者穩(wěn)穩(wěn)跳動的、將血液沿著軀干輸送向腿部的心臟，我來不及思考過去，只是感受著另一個人的鮮活生命在指尖跳動。這個人完全信任照顧著他的我們。這份責任的重量時刻敲打著我，伴隨一輪又一輪的手術(shù)，貫穿始終。我們很少在手術(shù)室之外如此信任陌生人。外科手術(shù)緣何發(fā)展到如今這種程度？很大程度是建立在犧牲弱者的基礎(chǔ)上。

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" 外科手術(shù)的本質(zhì)經(jīng)歷了翻天覆地的變化，但這不是經(jīng)歷了三四千年才完成的，而僅僅是過去一百年發(fā)生的事情。" 外科醫(yī)生、歷史學(xué)家艾拉 · 魯特科夫（Ira Rutkow）如此說道，今年 3 月他出版了自己的新書《手術(shù)刀帝國》（Empire of the Scalpel）。在這本書中，魯特科夫回顧了外科手術(shù)從石器時代到現(xiàn)代的漫長歷程。他總結(jié)說，四大重要進展成就了現(xiàn)代外科手術(shù)：理解人類解剖結(jié)構(gòu)、控制出血狀況、抑制疼痛，以及減少感染。

一塌糊涂的手術(shù)結(jié)果屢見不鮮，外科醫(yī)生由此被粗暴定義為用雙手干預(yù)人體以治療損傷或者疾病的人，所以 " 常遭人白眼 "，魯特科夫如此評價說。《漢謨拉比法典》（The Code of Hammurabi）是公元前 1792 年至 1750 年巴比倫統(tǒng)治者編撰的著名律法，其中包括一條針對手術(shù)失敗風險的懲戒：" 外科醫(yī)生如若使用青銅柳葉刀處理重傷患者，結(jié)果致人死地；又如若給患者開眼排膿，結(jié)果致人失明，則應(yīng)律斬去雙手。"

在 1543 年安德烈 · 維薩里（Andreas Vesalius）發(fā)表開創(chuàng)性著作——《人體構(gòu)造》（拉丁文：De Humani corporis fabrica）之前，歐洲對于解剖學(xué)的普遍理解大部分基于古羅馬醫(yī)學(xué)家克勞迪亞斯 · 蓋倫（也稱作 " 帕加瑪?shù)纳w倫 "，Galen of Pergamon，公元 129 年出生在帕加瑪，如今的土耳其）的著作。當時的羅馬帝國禁止人體解剖，于是蓋倫依靠動物尸體解剖來推斷人體結(jié)構(gòu)。他的學(xué)說包括肝臟有五葉（人類肝臟只有兩葉），分隔心臟的心壁上布滿小孔（這導(dǎo)致人們對人體血液循環(huán)的極大誤解，直到 17 世紀才糾正過來）。" 數(shù)百年來，西方解剖學(xué)和醫(yī)學(xué)始終建立在一個人在動物王國開展的解剖游戲的基礎(chǔ)之上。" 今年 5 月出版的《備件：器官移植的意外歷史》（Spare Parts: An Unexpected History of Transplants）一書的作者、歷史學(xué)家保羅 · 克拉多克（Paul Craddock）如此寫道。

而維薩里則親自動手解剖，并指出自己的發(fā)現(xiàn)不同于蓋倫的推斷，這與學(xué)者前輩對蓋倫解剖觀察的盲目信任形成鮮明對比。他在《人體構(gòu)造》中的描述掀起一場代表科學(xué)革命的質(zhì)疑和實驗浪潮。這之后不久，魯特科夫提出的推動現(xiàn)代外科手術(shù)發(fā)展的第二條準則 " 抑制出血 " 才得以實現(xiàn)。

"自 11 世紀末以來，外科醫(yī)生的職責大部分落到了從未受過教育的理發(fā)師身上，他們頻繁出入修道院，因為當時的教條禁止蓄須。" 魯特科夫?qū)懙馈ｋS著理發(fā)師承擔越來越多的外科手術(shù)任務(wù)，例如放血和截肢，這兩大領(lǐng)域逐漸交織起來。患者的疼痛曾常被理解為生物保護作用，甚至被視為宗教賜福。

一幅 18 世紀的油畫展示了當時工作中的理發(fā)師。圖片來源：By Franz Anton Maulbertsch, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=726611

《人體構(gòu)造》發(fā)表后不久，在 1551 年至 1559 年的意大利戰(zhàn)爭期間，一位名為安布羅斯 · 帕雷（Ambroise Paré）的理發(fā)師兼外科醫(yī)生努力尋求截肢過程中的止血方法。根據(jù)古希臘羅馬用結(jié)扎線綁住血管的做法（當時已遭人摒棄），帕雷設(shè)計出名為 " 烏鴉嘴 "（法語：bec de corbin）的工具，可以封住大血管，爭取時間讓醫(yī)生用結(jié)扎線綁血管，從而達到止血目的。這一工具歷經(jīng)演變，變成了如今的止血鉗。我參加過的每一臺手術(shù)幾乎都使用手術(shù)止血鉗，已是現(xiàn)代手術(shù)室不可或缺的工具。

安布羅斯 · 帕雷，圖片右上方為他設(shè)計的止血工具 " 烏鴉嘴 "。圖片來源：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3631503/

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在追求外科知識的過程中，無辜的生命有時候會遭遇虐待甚至犧牲。魯特科夫講述了發(fā)生在 17 世紀法國的真實事件。當時法國國王路易十六的外科首席醫(yī)生查爾斯 - 弗朗索瓦 · 菲力克斯（Charles-François Félix）為了準備給國王進行肛瘺修復(fù)手術(shù)，在數(shù)十名窮人患者身上練習手術(shù)技巧，結(jié)果造成多人死亡。肛瘺是從直腸延伸到肛門周圍皮膚的非正常通道，通常由不明感染引起。1686 年，法國國王的手術(shù)成功結(jié)束，這給菲力克斯帶來了財富和贊譽，也讓外科手術(shù)聲名鵲起，由此掀起了奔赴巴黎接受肛瘺治療的醫(yī)療熱潮——其中甚至還有一些根本沒有肛瘺的患者。

19 世紀初德國理發(fā)師的 " 放血套裝 " 圖片來源：By Anagoria - Own work, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=25121257

美國外科手術(shù)的發(fā)展也有這種不堪的過往。19 世紀 40 年代，阿拉巴馬州（Alabama）的醫(yī)生詹姆斯 · 馬里昂 · 西蒙斯（James Marion Sims）發(fā)表了關(guān)于膀胱陰道瘺修復(fù)手術(shù)的研究，從而引起了全國的關(guān)注，但他在女性黑奴身上展開實驗用以改良自己的手術(shù)技巧。

1846 年，美國馬薩諸塞州綜合醫(yī)院（Massachusetts General Hospital）首次公開使用外科麻醉劑，然而在這之前，外科手術(shù)已經(jīng)（在沒有麻醉的狀態(tài)下）開展了數(shù)個世紀，這令人匪夷所思。牙科醫(yī)生霍勒斯 · 威爾斯（Horace Wells）在觀看一氧化二氮（俗稱笑氣）公開麻醉演示后受到了啟發(fā)：一名參與者在吸入氣體后割傷了自己，但在笑氣的效果褪去之前似乎毫未察覺，他設(shè)想這種氣體有潛力用到拔牙中。于是，他與牙醫(yī)威廉 · 托馬斯 · 格林 · 莫頓（William Thomas Green Morton）、內(nèi)科醫(yī)生查爾斯 · 杰克森（Charles Jackson），以及外科醫(yī)生約翰 · 科林斯 · 瓦倫（John Collins）合作，最終成功實現(xiàn)了 25 分鐘的無痛頸部手術(shù)（瓦倫主刀）。然而，莫頓、杰克森和威爾斯三人后來為發(fā)現(xiàn)外科麻醉劑和金錢獎勵應(yīng)該歸功于誰而起了爭執(zhí)。競爭對手、精神信仰，以及以安全為理由的恐懼心理限制了最開始麻醉劑的普及速度，但在接下來的幾十年內(nèi)，外科麻醉劑仍被廣泛流傳了出去。

隨著手術(shù)復(fù)雜程度的增加，愈發(fā)迫切地需要解決手術(shù)中感染風險這一問題。可能是相信尿液的殺菌能力，一名早期器官移植外科醫(yī)生列奧納多 · 菲奧拉萬蒂（Leonardo Fioravanti）要求自己的助手和觀眾在脾臟手術(shù)過程中 " 松開自己的褲腰帶，在病人的腹腔中‘釋放自己’。"克拉多克如此道。

法國化學(xué)家路易 · 巴斯德（Louis Pasteur）對細菌的開創(chuàng)性研究駁斥了疾病自發(fā)產(chǎn)生的傳統(tǒng)觀念，提出微生物可能是人類疾病的一個原因。英國外科醫(yī)生約瑟夫 · 李斯特（Joseph Lister）在巴斯德研究的基礎(chǔ)上進一步總結(jié)說，環(huán)境中的微生物，包括外科醫(yī)生手上和工具上數(shù)以百萬計的細菌，都會進入傷口導(dǎo)致感染。1867 年，李斯特發(fā)表了一項研究，介紹了自己使用石炭酸作為工具殺死這些微生物。他的研究先是遭到了人們的質(zhì)疑，但很快大家接受了這一做法，也預(yù)示著 20 世紀的外科手術(shù)進入了一個新時代。

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我所學(xué)到的外科手術(shù)在很大程度上要歸功于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之外的操作。以移植手術(shù)為例，將身體一部分的組織移植到另一部分達到治療效果，就源于農(nóng)業(yè)方法。古印度人蘇什魯塔 · 薩姆希塔（Sushruta Samhita）描述的皮膚移植技術(shù)，以及后來 16 世紀文藝復(fù)興時期出現(xiàn)的移植技術(shù)，都直接來源于農(nóng)活。" 你所知道的說法出處正來源于此，像‘身體農(nóng)學(xué)’，‘人體農(nóng)夫’，這些都是比喻說法。" 克拉多克這么告訴我，" 這種農(nóng)業(yè)框架完全不在當時的合法醫(yī)學(xué)，也就是蓋倫醫(yī)學(xué)的范圍之內(nèi)。"

17 世紀早期，英國醫(yī)生威廉 · 哈維（William Harvey）發(fā)現(xiàn)心臟的泵送功能。于是，克拉多克說：" 你開始使用機械零件來打比方，表達自己對身體的不同理解。"

克拉多克認為，隨著外科醫(yī)生在更精細的組織上使用更加精巧的技術(shù)，這一機械框架后來變化成一種工匠或者制造技術(shù)。法國外科醫(yī)生阿列克西斯 · 卡雷爾（Alexis Carrel）開創(chuàng)了血管縫合術(shù)，讓兩條血管重新連接起來，這是外科移植手術(shù)史上的重要進展，也為他贏得了 1912 年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。根據(jù)克拉多克的描述，卡雷爾從里昂著名的刺繡大師瑪麗 - 安妮 · 勒魯?shù)侔＃∕arie-Anne Leroudier）那里獲得了縫合材料，掌握了縫合技巧。這一技術(shù)的跨行業(yè)傳授讓卡雷爾學(xué)會如何在精致的卷煙紙上縫數(shù)百針；同時他還鉆研 " 如何將自己的材料推得更遠，人體組織如何響應(yīng)自己靈活、敏感的手指動作。" 克拉多克這樣寫道。值得一提的是，后來卡雷爾為追求實現(xiàn)優(yōu)生計劃而返回法國，謝天謝地，這一計劃以失敗告終。但是這一技術(shù)性進展對外科領(lǐng)域產(chǎn)生了持久的影響。

" 如果追問研究外科歷史是否給出任何經(jīng)驗教訓(xùn)的話，" 魯特科夫在《手術(shù)刀帝國》中寫道，" 那就是相對于特定時代的技術(shù)而言，我們總能期盼到進步，因此也將產(chǎn)生愈發(fā)復(fù)雜精密的外科手術(shù)操作，得到更好的結(jié)果。"

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軍事技術(shù)的發(fā)展也刺激著外科創(chuàng)新，前者常常創(chuàng)造出更新、更可怕的方法去傷害他人。歷史學(xué)家林賽 · 菲茨哈里斯（Lindsey Fitzharris）今年 6 月出版了《面部創(chuàng)造師：一場外科醫(yī)生修復(fù)一戰(zhàn)毀容士兵的戰(zhàn)斗》（The Facemaker: A Visionary Surgeon ’ s Battle to Mend the Disfigured Soldiers of World War I），他在書中寫道：" 從第一把機關(guān)槍在西線打響的那刻起，歐洲的軍事技術(shù)已經(jīng)將醫(yī)療能力遠遠甩在了后面。"

" 彈殼和迫擊炮爆炸的威力讓士兵像布娃娃一樣在戰(zhàn)場上亂飛。" 菲茨哈里斯繼續(xù)寫道，" 鼻子被炸飛，下巴被擊碎，舌頭撕掉，眼球脫落。有些時候，整張臉都被抹平。" 在戰(zhàn)爭結(jié)束之前，法國、德國和英國僅面部受重創(chuàng)的士兵數(shù)量就達到了約 28 萬人。

《面部創(chuàng)造師》描述了英國面部重建外科醫(yī)生哈羅德 · 吉利斯（Harold Gillies）修復(fù)戰(zhàn)時士兵廣泛面部創(chuàng)傷時取得的進展。吉利斯創(chuàng)立了一所致力于跨學(xué)科重建士兵面部的醫(yī)療中心，組建了包括 " 外科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、牙醫(yī)、放射科專家、藝術(shù)家、雕塑家、面具制造師和攝影師 " 在內(nèi)的團隊，開創(chuàng)了許多技術(shù)，為整形外科手術(shù)的發(fā)展做出了關(guān)鍵貢獻。其中包括外科皮瓣的使用，即切下身體某一部位的健康組織，然后移植到另一處，同時保持其原來的血液供應(yīng)。

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1917 年接受吉利斯移植皮瓣的水手 Walter Yeo 被認為是第一個接受整形手術(shù)的患者。左為術(shù)前，右為術(shù)后。圖片來源：By Unknown author - Daily Telegraph, Pictures of first person to undergo plastic surgery released, 28 August 2008, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=4647939

對于這些受傷的士兵來說，這些手術(shù)的革新意義怎么強調(diào)都不為過。吉利斯兼顧功能和美學(xué)，讓許多患者恢復(fù)至某種程度的正常狀態(tài)。僅這一方面對這些傷者來說就變革性十足。面部遭受重創(chuàng)的士兵在重返家園時往往障礙重重，比如婚姻破裂，驚嚇到孩子，甚至失去自己的身份。

" 實際上，我們沒有辦法將當今的外科手術(shù)和過去歲月中所有外科醫(yī)生的實踐經(jīng)驗分開而論。" 魯特科夫?qū)懙馈?/p>

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作為一名實習醫(yī)生，我想到自己參與了外科醫(yī)生漫長的傳承。這條線從臨床醫(yī)生擴充誰能進行外科手術(shù)的定義，一路追溯回石器時代的無名神經(jīng)外科醫(yī)生——考古證據(jù)已經(jīng)有所證明，因為我們找到了散落在世界各地帶有明顯人為孔洞的人類頭骨。這也讓我好奇我們獲得知識的方式如何提供外科實踐信息，而這些進展又被如何記憶下來。

在觸診了主動脈后，我很快協(xié)助帶教醫(yī)生縫合了患者腹部長達 30 厘米的切口。我一直都在練習，因此比幾周前更有信心。我將縫針刺入患者皮膚，雙眼盯著自己的目標：表皮和真皮層之間的分界線。一位同事越過我的肩頭觀察我的動作，我沿著患者腹部向下連續(xù)縫合，盡可能均勻地縫合皮膚層，避免任何不自然的褶皺或者邊緣錯開。